Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)

Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)?

Одно из важных условий социальной защиты населения страны ― обеспечение ее граждан необходимой медицинской помощью. Услуги здравоохранения, позволяющие получить своевременное врачебное вмешательство, базируются на медицинском страховании. Государство предоставляет возможность своим гражданам и прочим лицам получить обязательное медицинское страхование (ОМС) с достаточным спектром услуг, которые способны поддержать здоровье людей при наступлении страховых случаев. Так что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? Как конституционно защищены права граждан на бесплатную медпомощь? Что гарантирует гражданам система ОМС? Ответим на эти и другие вопросы в данной статье.

Кому это нужно

Полис выдаётся всем гражданам РФ, за исключением так называемого декретированного контингента, к которому относятся полицейские, военные и работники некоторых других ведомств, у которых имеется своя система медицинского обслуживания, а также лица, находящиеся в местах заключения.

Принадлежность к системе ОМС даёт застрахованному возможность получать скорую и неотложную медицинскую помощь, лечение в условиях поликлиники и стационара (в плановом порядке и при неотложных состояниях). Все необходимые исследования и лечение (в том числе и высокотехнологическая помощь) предоставляются бесплатно, однако не по желанию застрахованного, а по назначению врача. Если гражданин не согласен с отказом в обследовании, он может его обжаловать, обратившись в свою страховую компанию. Туда же ему следует обращаться с любыми жалобами и вопросами по поводу своего медицинского обслуживания.

Между территориальными и базовой программами ОМС сейчас в отличие от прошлых лет уже нет такого большого расслоения. При этом региональные программы могут быть только шире базовой (общей) программы, но никак не уже.

Я ничем не болен, могу ли я пройти обследование?

Да, с полисом ОМС вы имеете право пройти бесплатную диспансеризацию и выяснить, все ли с вами в порядке. Диспансеризация — это обследование, которое помогает выявить риски развития различных заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых, сахарного диабета и других).

С 18 до 39 лет диспансеризацию можно проходить каждые три года, а с 40 лет — каждый год. Кроме диспансеризации, существует и бесплатный профилактический осмотр — это сокращенный вариант диспансеризации. Его можно проходить раз в год людям даже моложе 40 лет.

Одна из главных целей диспансеризации — раннее выявление онкологических заболеваний. Для этого в программу диагностики недавно включили скрининги, а терапевт при осмотре теперь обязан проверять состояние лимфоузлов и щитовидной железы.

В 2019–2021 годах поликлиники планируют провести диспансеризацию и профилактический осмотр всех прикрепленных к ним пациентов. Если по итогам этой первичной диспансеризации у человека найдут хроническое заболевание, которое требует постоянного контроля врача, пациенту предложат проходить медобследование несколько раз в год. Причем даже если человек забудет об очередном обследовании, ему должны позвонить и напомнить об этом сотрудники поликлиники, а также представители его страховой компании по ОМС.

Раньше, если человек был трудоустроен в официальном порядке, выдача полиса была задачей работодателя. Он же и выбирал страховую компанию.

Сейчас ситуация совершенно другая. Страховую медицинскую компанию человек выбирает сам.

За детей, которые не достигли совершеннолетия, полис обязательного страхования получают родители или опекуны.

Чтобы сделать полис, нужно обратиться в любую страховую компанию, которая работает в месте вашего проживания.

Полис ОМС: зачем он нужен и как его получить

Какие услуги вы можете получить по ОМС, что делать если вы переехали, поменяли фамилию или у вас возникла спорная ситуация. На этот и другие вопросы отвечает Шипилова Екатерина — независимый страховой агент. Екатерина уже 6 лет помогает своим клиентами подобрать подходящую страховую компанию, оформить страховку и успешно консультирует их по спорным вопросам.

Что такое ОМС

В Конституции Российской Федерации закреплено право граждан страны на охрану здоровья. Это значит, что каждый может получить бесплатное медицинское обслуживание в больницах и поликлиниках. Услуги оплачиваются из страховых взносов, а также бюджетных средств.

Что такое полис и что он из себя представляет

В разных регионах полис обязательного страхования выглядит как документ с печатями страховой организации или как пластиковая карта. То, в каком виде выдан полис, абсолютно не важно. Главное, чтобы данные, указанные в нем (номер, срок действия, ФИО, дата рождения и пол владельца) были актуальны.

С точки зрения закона право должно быть закреплено документом, но это не обязательно должен быть полис нового образца

Все чаще клиенты страховых просят обновить полис, чтобы он был выдан в виде пластиковой карты, так как это более практично. Так легче и быстрее записаться на прием к врачу. К тому же, бумажную версию проще повредить или порвать.

Зачем он существует

Для получения медицинской помощи по программе ОМС необходим документ. Например, для посещения поликлиники в Москве нужен полис, который был получен в столице, или документ из другого региона с печатью организации, находящейся здесь.

Без полиса нет возможности прикрепиться к поликлинике, записаться на прием к врачу. В больнице вам при необходимости окажут первую помощь, но могут возникнуть трудности с оформлением.

Программа ОМС: что это и что в нее входит

Существует базовая программа – объем минимального перечня услуг, который оказывается во всех регионах Российской Федерации. К основным бесплатным услугам относятся:

срочная госпитализация;

экстренная помощь;

посещение поликлиники (первичный осмотр);

иные услуги по актуальной программе ОМС.

Объем услуг иногда редактируется, поэтому для полной уверенности в том, окажут ли вам услугу бесплатно, можно сверяться с опубликованным списком или же позвонить в свою страховую компанию. В страховой обязаны проконсультировать вас и предоставить актуальную информацию.

В базовый список ситуаций, когда оказывается бесплатная помощь, входят:

беременность, роды, уход за здоровьем ребенка;

заболевания глаз, ушей;

патологии желудочно-кишечного тракта;

проблемы с иммунитетом и эндокринной системой;

генетические болезни;

проблемы, связанные со здоровьем полости рта;

бактериальные и вирусные инфекции и другие случаи.

Также существует территориальная программа, которая составляется индивидуально для каждого отдельного региона. Полный список публикуется на сайте территориального фонда в регионе.

Что еще можно получить по полису

Итак, экстренная и неотложная помощь должна оказываться бесплатно в любое время суток. С полисом можно посещать поликлинику амбулаторно или вызывать врача на дом, а также проходить стационарное лечение, например, при операциях или родах. Если при экстренной ситуации, полиса не было на руках, можно предоставить его по факту оказания услуги.

Кому выдается полис

Документ может быть выдан любому гражданину Российской Федерации. Единственная категория, которая составляет исключение, – это военнослужащие. У них своя система оказания медицинских услуг, оплачиваемая полностью государством, а не по полису ОМС.

Возраст для получения страхования не важен. За детей полис оформляют родители или опекуны. Если у вас родился ребенок, рекомендую не затягивать и в течении 30 дней после рождения малыша подать документы на получение полиса. В таком случае вся помощь по уходу за ребенком, входящая в список ОМС, будет оказываться бесплатно.

Также страхование доступно гражданам других стран, проживающим в Российской Федерации, и лица без гражданства. В таком случае полис выдается им на весь срок пребывания в стране. Для граждан страны полис срока не имеет.

Как получить полис ОМС

Полисы выдаются страховыми медицинскими компаниями. Поэтому для получения или замены документа необходимо подать заявление в такую организацию.

Что нужно для этого сделать:

Шаг 1.
Выбрать компанию для страхования

На сайте Фонда Обязательного Медицинского Страхования опубликован список компаний, в которые можно обратиться. Из этого перечня вы вправе выбрать любую организацию по месту проживания. То, где вы зарегистрированы, в данном случае значения не имеет. Менять организацию допускается не чаще одного раза в год.

Важно

При выборе страховой компании, рекомендую обратить внимание на наличие круглосуточного многоканального телефона (очевидно, что страховые случаи не всегда происходят в рабочее время) и на удобное для вас местоположение офиса.

Шаг 2.
Заполнить заявление

Для того, чтобы страховая компания смогла сделать полис, нужно написать заявление. Можно скачать его на сайте компании, распечатать и самостоятельно заполнить дома или же прийти в офис организации с набором документов и написать заявление уже там.

Шаг 3.
Собрать необходимые документы

Список документов немного отличается в зависимости от того, кому делается полис. Вместо оригиналов документов можно подать копии, перед этим заверенные у нотариуса.

паспорт;

СНИЛС (если он оформлен).

свидетельство о рождении или паспорт (с 14 лет);

удостоверение личности законного представителя;

СНИЛС (если он оформлен).

Для граждан других государств:

паспорт;

Шаг 4.
Подача документов в офис

Документы приносятся в компанию вместе с заявлением. Срок изготовления не более 30 рабочих дней. На это время выдается временное свидетельство, им вы можете пользоваться, до получения постоянного документа.

Шаг 5.
Получение готового документа

Чаще всего, компания уведомляет о готовности и возможности забрать документ СМС-сообщением или иными способами связи.

Рекомендую сразу после получения полиса прикрепиться к поликлинике. Вы можете выбрать любую поликлинику, даже если она расположена не по месту жительства.

Что делать при утере полиса

Если документ был утерян, помят или порван, то необходимо написать заявление о восстановлении и обратиться в свою страховую организацию. Для этого понадобится тот же набор документов, что был при получении. Восстановление также занимает до 30 рабочих дней.

При желании можно заменить полис на документ нового образца. Для этого нужно обратиться к представителю страховой компании. Многие организации уже перешли на новый формат и делают документы автоматически в виде карт, данную информацию можно уточнить у работников компании.

Что делать, если вы переехали

Полис действует на всей территории страны. Однако если вы переехали в другой город, придется посетить компанию и поставить печать о смене места жительства. После переезда есть 30 дней, чтобы сделать это. Если страховой компании, выдавшей документ, нет в этом городе, то всегда можно обратиться в другую организацию из списка ФОМС.

Как только печать будет поставлена, вам будут доступны все услуги ОМС, действующие в данном регионе. Описанная процедура не займет слишком много времени, около 20 минут. Можно сразу же прикрепиться к поликлинике и записаться к врачу.

Что делать, если изменились данные

Если у вас поменялась фамилия, нужно будет заменить полис на содержащий актуальные данные. Для этого нужно просто в стандартном порядке подать заявление с пакетом документов. Также можно либо скачать заявление, распечатать его и заполнить самостоятельно, либо сделать это уже на месте. Разницы нет никакой.

Из документов нужно будет предъявить:

обновленный паспорт;

свидетельство о браке (при наличии);

полис, который хотите поменять.

Также документ нужно сдать на замену при обнаружении ошибки в данных или при смене имени.

К кому обращаться при возникновении спорных вопросов

В офисе страховой компании всегда обязаны помочь как по горячей линии, так и при обращении лично. Вы можете обратиться в страховую по поводу претензий, например, на неоказанную неотложную помощь. Также если есть сомнения насчет того, насколько правомерно врач оказывает платную услугу вместо существующей бесплатной, вы можете позвонить в компанию и проконсультироваться.

Если же все верно, и случай оказался действительно не подходящим под ОМС, вы можете получить налоговый вычет за дорогостоящее лечение в государственном учреждении. Так государство может вернуть 13% от потраченных денег. Максимальный размер выплаты – 15600 рублей. Больше этой суммы получить невозможно.

Все эти спорные вопросы можно разрешить, обратившись в офис страховой компании. Они обязаны рассматривать все поступающие заявки, а также консультировать по актуальным спискам ОМС, перечнях жизненно важных лекарственных препаратов и другим вопросам

Опыт: Шипилова Екатерина, независимый страховой агент

Где действует ОМС

Система ОМС распространяется на всю территорию России. Но, согласно пп. 1 п. 1 ст. 16 ФЗ № 326, право на бесплатную помощь застрахованное лицо имеет лишь в том субъекте РФ, где ему был выдан полис. В случае смены места постоянного проживания, гражданин обязан уведомить об этом СК. В случае отсутствия СМО, с которой был заключен договор по месту нового проживания, гражданину необходимо выбрать новую страховую организацию и подать в нее заявление в течение 1 месяца с момента переезда.

Зачем нужен договор при оформлении полиса?

Чтобы правильно выбрать страховщика и заключить договор, нужно изучить основные правила оформления страховой программы. Также нужно учесть скрытые моменты, которые помогут избежать проблем в будущем.

Сумма покрытия

Важный момент – сумма страхового покрытия.

Так как цель заключения договора – это гарантия обеспечения финансовой стабильности при проблемах со здоровьем, лечение которой потребует немалых финансовых вложений, на эту величину нужно обратить внимание.

По статистике для лечения болезни средней тяжести пациенту в среднем требуется около 400 000 рублей, поэтому размер покрытия не должен быть меньше данной суммы.

Если он уде меньше, то наверняка придется столкнуться с ограничениями в предоставляемых услугах.

По этой причине перед заключением договора рекомендуется пройти обследование организма. Оно также подтвердит правдивость данных, указанных пользователем в анкете.

Выбор страховой компании

Что касается выбора стразовой компании, то лучше заключать договор с крупной организацией высокого уровня – так вероятность получения качественной помощи значительно выше.

Нередко страхователи ориентируются в первую очередь на расположение клиники, с которой оформляется договор.

Но это не основной критерий – важнее качество услуги и собственная экономия. Клиника выбирается на длительный период, поэтому нужно учитывать соотношение цены и качества.

Оценка здоровья

Перед оформлением договора нужно провести оценку состояния здоровья, выявить слабые места и расположенность к конкретным болезням. Нужно убедиться, что страховка покрывает услуги нужных специалистов.

Оптимальный вариант – выбрать расширенный пакет, так как страховки с ограничениями обычно не покрывают даже базовые расходы на самые простые болезни.

Условия

Страховой договор должен включать в себя все необходимые пункты, в числе которых стоимость полиса и факторы, на основе которых она формировалась, сроки действия договора, перечень услуг и так далее.

Перед его подписанием обязательно анкетирование страхователя для сопоставления состояния его здоровья требованиям страховой программы.

Начало действия

Стоит учесть, что чаще всего полис нельзя использовать сразу. Страхователи предполагают начало его действия лишь по окончании периода ожидания.

Стандартная его длительность – две недели, но более точные параметры нужно узнавать непосредственно при заключении.

Важно правильно выбрать страховую компанию, а также условия программы – это поможет не переплатить и получить доступ ко всем необходимым услугам.